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1. Avez-vous une des pathologies ci-dessous ?
Cancer
Maladie cardiaque
Diabetes
Hypertension artérielle
Dépression
Asthme
Epilepsie
Aucune pathologie connue
Autres
Merci d’apporter des précisions sur votre pathologie / Présence de pacemaker, stent, équilibre du diabète, etc.
2. Êtes-vous enceinte ? Si oui de combien de mois ?
Veuillez sélectionner au moins une option.
Oui
Non
Mois :
3. Avez-vous un risque d’endocardite infectieuse ?
Veuillez sélectionner au moins une option.
Oui
Non
Je ne sais pas
4. Êtes-vous immunosupprimé ?
Veuillez sélectionner au moins une option.
Oui
Non
Je ne sais pas
5. Prenez-vous des médicaments ?
Veuillez sélectionner au moins une option.
Oui
Non
Liste de médicaments :
6. Avez-vous des allergies ?
Veuillez sélectionner au moins une option.
Oui
Non
Je ne sais pas
Quelles allergies ?
7. Êtes-vous fumeur ? Si oui, combien de cigarettes par jour ?
Veuillez sélectionner au moins une option.
Oui
Non
Nombre :
8. Consommation d’alcool :
Veuillez sélectionner au moins une option.
Quotidiennement
Festif
Occasionnellement
Jamais
9. Nom de votre dentiste traitant
Je soussigné(e), déclare avoir répondu à ce questionnaire sans dissimulation et avec le désir de le renseigner pour qu’on me donne les soins les plus appropriés. Dans le cas où des changements se produiraient dans mon état de santé ou si de nouveaux faits touchant à elle m’étaient connus, je m’engage à en avertir sans tarder la personne qui m’a fait remplir ce questionnaire.
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